ケアプランとサービス利用の開始までの流れについて

要介護認定の方への居宅介護サービス計画（ケアプラン）原案が作成されて利用者の承諾が得られますと、介護支援専門員（ケアマネ）がケアプラン原案に従って、ケアプラン原案上の介護サービスを担当する事業者に、サービスの提供について打診を行います。また、介護保険制度や介護保険制度以外の自治体などが行うフォーマルなサービスだけでなく、地域や民間サービスなどのインフォーマルなサービスや支援についても打診を行います。

要支援認定の方には介護予防サービス計画（介護予防ケアプラン）原案が作成されて利用者の承諾が得られますと、地域包括支援センター職員や委託を受けたケアマネが、要介護認定の方と同様にケアプラン原案上の介護サービスやインフォーマルサービスを行う事業者や支援者に、サービス提供や支援についての打診を行います。

ケアマネからのサービス提供の打診に応じた事業者や支援者などは、ケアマネが主催するサービス担当者会議の招集を受けて、ケアプラン原案の確認と利用者の課題、支援の方法や内容についてサービス担当者会議で検討を行います。

サービス担当者会議の出席者は、初回については、特に課題の確認と共有という重要な内容を含んでいるので、原則としては、利用者、家族はもちろんケアプラン原案に含まれている全ての事業者や支援者が参加することが必要とされています。

サービス担当者会議でケアプラン原案を検討した結果に基づいて、修正の必要がある場合には、ケアプラン原案の修正を行い、修正ケアプラン原案が作成されます。修正ケアプラン原案を利用者に示し同意が得られることで、はじめてケアプランが完成となります。

完成したケアプランは、利用者、サービス提供事業者や支援者、関係機関などに交付、提出されます。ケアプランが交付されてサービス利用が可能となり、ケアプランに従ってサービス提供が開始されることになります。

ケアプランは一度完成したら固定化するものでは無く、利用者の身体状況や生活状況の変化だけでなく、ケアプラン通りにサービス提供が行われているか、ケアプランに設定された目標に達成しているか、新たな課題が生じていないかなどを確認するモニタリングを行ってケアプランの評価を行います。

ケアプランの評価の結果から、再アセスメントを行う必要があると判断されれば、ケアプランの見直しの作業を行うことになります。