介護記録の作成で注意しなくてはならないことを知っておきましょう

介護記録は、介護職が提供した介護ケアの証明となるものとして、介護ケアのサービス・支援が実施されるごとに作成されるものです。介護記録の目的や、介護記録作成にあたって行うべきこと、行ってはいけないこと、注意深く行うことについては、以下のようになります。

≪介護記録の目的≫

１．事実を残す

２．「利用者の生活の証」と「提供者の支援の証」として残す

３．利用者の心身の状態や、生活環境を把握する

４．職員間の情報の共有と介護ケアの継続性や統一性を確保する

５．ケアプランの立案・見直し・評価の貴重な資料となる

６．日々の業務を振り返り、より質の高いケアを目指す

７．リスクマネジメントにつながる

８．適切に業務を果たしている事を示す証拠（法的根拠）となる

≪介護記録で行うべきこと≫

１．介護ケアを行う前と行った介護ケアを記録する前に、他の介護ケア担当者が何を書いているのかを良く読む

２．計画に基づいて介護ケアが実行されているかをふまえて記録を書く

３．介護ケアを行った跡は、出来るだけ早い時点で記録するようにする

４．利用者の行動や言葉を直接引用し、利用者に何が起こったか、どのような介護ケアをだれがいつ実施したのか、また、その反応等の事実を正しく記録する

５．見やすいように書く。決められた記録の書式で記入する

６．原則として記録に日付と時刻を記入する（インシデントや事故等の利用者に異常が生じた場合の時刻は、発生時刻だけで無く、すべての対応に必ず記入する）

７．記載者は定められた形式で署名を行う

８．署名する場合は、漢字で記載する。同姓同名の場合は、名前の一字までを記載する

９．訂正するときは、２本線で見え消しとする。修正液は使わない。ボールペンや万年筆など消えないインクの筆記具を使う。

10．どのページも記入されているか、もし両面使用なら両面共に記入されているかを確認する。

≪介護記録で行ってはいけないこと≫

１．前もって、これから行う介護ケアを書いてはいけない

２．自分が実際に対応していない利用者の記録をしない

３．意味の無い語句や利用者の介護ケア及び観察に関係の無い主観的な表現をしない

４．利用者への先入観や偏見による内容を記録してはならない

５．「～と思われる」、「～のように見える」といった曖昧な表現はしない

６．イニシャルや簡略化した署名はしない

７．記録の途中で行を空けない

≪注意深く行うこと≫

１．利用者の態度や性格などについての記述をするとき

２．病状や診断、治療など、医師及び看護師の領域に踏み込んだ書き方をするとき

３．その他、利用者との信頼関係を損なうおそれのある事項を記載するとき

＜参考＞介護記録基準／山口県（http://www.pref.yamaguchi.lg.jp/cmsdata/7/9/c/79c663451eb57526c029fc3ef3e4112d.pdf）